Приложение N 1
к Правилам

ЗАЯВЛЕНИЕ
об участии в конкурсном отборе на предоставление субсидий
из областного бюджета Ульяновской области социально
ориентированным некоммерческим организациям, реализующим
на территории Ульяновской области проекты в сфере
укрепления гражданского единства и гармонизации
межнациональных отношений, направленные в том числе
на патриотическое воспитание, на распространение информации
о традициях и культуре народов России, проживающих в Ульяновской области
противодействие фальсификации истории,
поддержку традиционных духовных и нравственных ценностей

    Категория субсидии: __________________________________________________

1. Сведения о проекте	
1.1. Наименование проекта		
1.2. Краткое описание проекта		
1.3. Запрашиваемая сумма субсидии		
1.4. Объем средств, предусмотренных социально ориентированной некоммерческой организацией (далее – некоммерческая организация) на финансовое обеспечение затрат в связи с реализацией проекта за счет внебюджетных источников		
1.5. Контактные данные лица, ответственного за общую организацию реализации проекта, в том числе за подготовку заявки, проекта и иных документов, их представление для участия в конкурсном отборе, а также за реализацию мероприятий проекта в соответствии со сметой и планом-графиком, за представление в Правительство Ульяновской области отчетности о реализации проекта в случае признания проекта некоммерческой организации победившим в конкурсном отборе (руководитель проекта)	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Телефон		
	Адрес электронной почты (при наличии)		
2. Сведения о некоммерческой организации	
2.1. Полное наименование в соответствии с учредительными документами		
2.2. Юридический адрес некоммерческой организации		
2.3. Основной государственный регистрационный номер		
2.4. Контактные данные руководителя некоммерческой организации	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
	Должность		
	Телефон		
	Адрес электронной почты (при наличии)		
2.5. Количество штатных работников некоммерческой организации		
2.6. Банковские реквизиты	Номер расчетного счета		
	Номер корреспондентского счета		
	Наименование банка		
	ИНН		
	КПП		
	БИК		
2.7. Наименования реализуемых в настоящее время проектов, на реализацию которых некоммерческой организацией уже были получены средства из иных источников, с указанием таких источников финансирования, суммы полученных финансовых средств, даты их получения		
2.8. Краткая информация о результатах деятельности некоммерческой организации за предыдущие пять лет		
2.9. Количество реализованных некоммерческой организацией на территории Ульяновской области в течение последних 5 лет проектов, относящихся к сфере национальной политики. Для некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность менее 5 лет, указывается количество реализованных проектов, реализованных некоммерческой организацией за период после её создания (по состоянию на дату приёма заявки)		

Достоверность информации, в том числе документов, представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора ознакомлен.
Подтверждаю, что у некоммерческой организации отсутствует просроченная задолженность  по возврату в областной бюджет Ульяновской области субсидий, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная  (неурегулированная) задолженность перед областным бюджетом Ульяновской области.
Подтверждаю, что социально ориентированная некоммерческая организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации или банкротства.
Подтверждаю, что на реализацию указанного в заявке проекта субсидии из областного бюджета Ульяновской области в текущем финансовом году не выделялись.
Подтверждаю, что у некоммерческой организации отсутствует назначенное административное наказание за нарушение условий предоставления из областного бюджета Ульяновской области иных субсидий, срок, в течение которого организация считается подвергнутой административному наказанию, не истек.
Подтверждаю, что осведомлен об ответственности за коррупционные и иные правонарушения в случае неправомерного использования субсидии.
Даю разрешение на обработку моих персональных данных, указанных в заявке, для  проведения конкурсного отбора на предоставление субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям, реализующим на территории Ульяновской области проекты в сфере укрепления гражданского единства и гармонизации межнациональных отношений, направленные в  том  числе на патриотическое воспитание, на распространение информации о традициях и культуре народов России, проживающих в Ульяновской области, поддержку традиционных духовных и нравственных ценностей.
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации о некоммерческой организации, о предоставленной некоммерческой организацией заявке и иной информации о некоммерческой организации, связанной с конкурсным отбором.

    Опись прилагаемых документов, всего на _____ л. в 1 экз.:
    1. __________________________________________________________________
    2. __________________________________________________________________

Руководитель
некоммерческой организации     _____________   _____________________
                             (подпись)       (инициалы, фамилия)
                               М.П.

Руководитель проекта           _____________   _____________________
                              (подпись)       (инициалы, фамилия)
     ___ __________ 20___ г.