Author: Абазян Ромела Артаковна
Last saved by: user
Company: Microsoft

ПРИЛОЖЕНИЕ
к Порядку

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в отборе программ (проектов) на предоставление субсидий 
из областного бюджета Ульяновской области
социально ориентированным некоммерческим организациям 

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращённое наименование некоммерческой организации |
Организационно-правовая форма |
Дата регистрации |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) |
Основной государственный регистрационный номер |
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) |
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) |
Код причины постановки на учёт (КПП) |
Номер расчётного счёта |
Наименование банка |
Банковский идентификационный код (БИК) |
Номер корреспондентского счёта |
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации |
Почтовый адрес |
Телефон |
Сайт в в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» |
Адрес электронной почты |
Наименование должности руководителя |
Фамилия, имя, отчество руководителя |
Количество и наименования муниципальных образований Ульяновской области, на территории которых были реализованы программы и проекты некоммерческой организации |
Численность работников |
Численность добровольцев |
Численность учредителей (участников, членов) |
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: |
взносы учредителей (участников, членов) |
гранты и пожертвования юридических лиц |
пожертвования физических лиц |
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов |
Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (указать названия конкурсов, год и сумму поступлений) |

Информация о видах деятельности,
осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами

Информация о программе (проекте), представленной(ом) в составе 
заявки на участие в отборе программ (проектов) на предоставление  
субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально
ориентированным некоммерческим организациям в текущем году

Наименование программы (проекта) |
Приоритетное(ые) направление(я) программы (проекта) |
Сроки реализации программы (проекта) |
География программы (проекта) (наименование муниципальных образований или населённых пунктов, где будет реализована программа (проект)) |
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы (проекта) |
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета Ульяновской области на реализацию мероприятий программы (проекта) |
Предполагаемая сумма софинансирования программы (проекта) за счёт внебюджетных источников |

Краткое описание опыта социально ориентированной 
некоммерческой организации осуществления деятельности, 
предполагаемой по программе (проекту)

Привести описание опыта с указанием его длительности (в годах), а также указать перечень реализованных программ (проектов) по деятельности, предполагаемой по программе (проекту), представленной на конкурс.

Краткое описание наличия у социально ориентированной 
некоммерческой организации партнёрских отношений 
с коммерческими и некоммерческими организациями, средствами массовой информации

Привести наименования организаций с указанием их организационно-правовой формы

Краткое описание наличия информации о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», средствах массовой информации за предыдущий год

Указать адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», даты размещения информации.
Указать названия печатных изданий, номера и даты публикаций.
Указать названия теле- и радиопередач, даты выпуска

Заявитель не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, банкротства.
Просроченная задолженность по представленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.
Задолженность по заработной плате на первое число месяца, в котором подаётся заявка, отсутствует.
Достоверность информации, в том числе документов, представленных в составе заявки на участие в отборе проектов на предоставление субсидий из областного бюджета Ульяновской области социально ориентированным некоммерческим организациям в текущем году, подтверждаю.
С условиями отбора на предоставление субсидии из областного бюджета Ульяновской области ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя социально ориентированной некоммерческой организации) | | (подпись) | | (расшифровка подписи)

___ __________ 20___ г.		М.П.

________________