Приложение 3
Форма заявки на участие в конкурсе

«ОБЩЕСТВЕННОЕ ПРИЗНАНИЕ»

Номинация «СМИ года»

Номинация	Информация	
Данные о заявителе	
ФИО/Название организации/инициативной группы		
Адрес заявителя, телефон, e-mail		
Контактное лицо (для организаций и предприятий)		
Данные о номинанте	
Название СМИ 		
Адрес редакции, телефон, e-mail		
ФИО руководителя и должность полностью		
Основная тематика СМИ и/или специализация, территория распространения, тираж		
Регулярность и неформальность в освещении тем  благотворительности и добровольчества, деятельности СО НКО  (количество и качество публикаций, теле и радиоэфиров)		
Собственные благотворительные и добровольческие инициативы номинанта		
Информационная поддержка благотворительных и добровольческих, социальных инициатив общественных объединений и других сообществ		
Кому конкретно оказывалась информационная поддержка (указать/перечислить благополучателей)		
Позитивные изменения в жизни конкретных людей и целевых групп, которые произошли в результате социальной активности СМИ		
Отзывы благополучателей  (при наличии), читателей/зрителей/слушателей	Включаются в пакет приложений в электронном или печатном виде	
Копии публикаций, теле и радиоэфиров	Включаются в пакет приложений в электронном или печатном виде